| 1、您的性別? |
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男
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女
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| 2、您的年齡? |
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60~70
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70~80
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80以上
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| 3、您的教育背景? |
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小學(xué)學(xué)歷以下(包括小學(xué)學(xué)歷)
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初中學(xué)歷
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高中學(xué)歷以上(包括高中學(xué)歷)
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本科
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研究生
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| 4、您的職業(yè)? |
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政府或企事業(yè)單位
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工人
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軍人
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個(gè)體戶
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務(wù)農(nóng)
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無業(yè)
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其他
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| 5、您的居住方式? |
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獨(dú)居
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與子女居住
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與配偶居住
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| 6、您的健康狀況? |
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平素體健
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亞健康狀態(tài)
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患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
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患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)
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| 7、您的生活自理能力? |
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自理
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半自理
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護(hù)理
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| 8、現(xiàn)在誰照顧你? |
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配偶
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子女
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其他親友
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保姆或鐘點(diǎn)工
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專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)
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| 9、您是否有醫(yī)療保險(xiǎn)? |
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是
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否
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| 10、您的住房產(chǎn)權(quán)? |
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自己的產(chǎn)權(quán)
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子女產(chǎn)權(quán)
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租住
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| 11、您的收入來源? |
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退休金
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政府補(bǔ)貼
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子女贍養(yǎng)
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自給自足
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| 12、您會(huì)使用智能手機(jī)嗎? |
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會(huì)
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不會(huì)
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| 13、您在日常生活的哪些方面存在困難? |
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購物辦事
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洗衣服
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做飯
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個(gè)人衛(wèi)生
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散步游玩
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搞衛(wèi)生
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其他
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| 14、您有居家養(yǎng)老服務(wù)需求嗎? |
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不需要
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需要但無支付能力/意愿
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需要且有合適愿意付費(fèi)
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| 15、您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老概念了解多少? |
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一般了解
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比較了解
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相當(dāng)了解
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不了解
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| 16、在目前養(yǎng)老模式中您更傾向于: |
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居家養(yǎng)老
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機(jī)構(gòu)養(yǎng)老(養(yǎng)老院)
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社區(qū)養(yǎng)老(居家式社區(qū)上門服務(wù))
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鄉(xiāng)村養(yǎng)老(原居于城市)
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異地養(yǎng)老(旅游+養(yǎng)老)
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社會(huì)養(yǎng)老(養(yǎng)老保險(xiǎn))
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其他
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| 17、您是否接受過社區(qū)養(yǎng)老? |
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是
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否
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| 18、您沒有參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的原因? |
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不了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)
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家庭成員可以提供足夠的養(yǎng)老服務(wù)
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社區(qū)不提供養(yǎng)老服務(wù)或提供數(shù)量有限
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無法支付社區(qū)養(yǎng)老所需的費(fèi)用
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其他
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| 19、您所在的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)健全程度 |
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比較健全
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非常健全
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不健全
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| 20、目前您所在的社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些? |
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鐘點(diǎn)工
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日常照料
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休閑娛樂
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健身保健
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知識(shí)講座
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| 21、您愿意申請(qǐng)以下哪些生活照料相關(guān)服務(wù)? |
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助餐配餐
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生活照料
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日托
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娛樂
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其他
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| 22、您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員應(yīng)該具備哪些基本技能? |
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家政服務(wù)
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日常生活理財(cái)
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醫(yī)療保健指導(dǎo)
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心理護(hù)理
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其他
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| 23、養(yǎng)老服務(wù)中您最看重: |
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投入資金成本越低越好
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需要操心少
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減輕孤獨(dú)感,帶來幸福感
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與子女保持密切聯(lián)系
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生活質(zhì)量優(yōu)
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居住環(huán)境好
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經(jīng)濟(jì)來源穩(wěn)定
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醫(yī)療服務(wù)周全
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醫(yī)療成本低
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其他
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| 24、您喜歡哪些活動(dòng)方式? |
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棋牌麻將
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電視廣播
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歌舞體操
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閱讀書刊
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書法繪畫
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球類運(yùn)動(dòng)
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音樂戲曲
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益智游戲
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康樂社交
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技能學(xué)習(xí)
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心理健康
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政策宣講
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保健講座
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理療康復(fù)
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健康體檢
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日常護(hù)理
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| 25、您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的滿意程度? |
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滿意
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不滿意
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一般
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| 26、您對(duì)目前社區(qū)所提供的養(yǎng)老服務(wù)感到不滿意的原因? |
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養(yǎng)老設(shè)施不夠健全
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服務(wù)人員態(tài)度不好
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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)過高
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服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不足
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其他
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| 27、您更喜歡通過哪種方式來表達(dá)您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求? |
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通過線上平臺(tái)表達(dá)
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通過市政熱線表達(dá)
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通過社會(huì)組織表達(dá)(如社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)
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其他
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| 28、請(qǐng)問您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老有什么建議? |